発熱外来問診

発熱外来をご予約いただいた方は、来院前に以下の問診へのご協力をお願いいたします。
※このページは発熱外来予約済みの方専用です。
※予約がお済みでない方は先に発熱外来予約をお願いいたします。

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。

車種・ナンバー

診察券番号 当院の受診は初めてですか？ メールアドレス

当院の受診は初めてですか？ *はい（初回）いいえ

診察券番号

わからない方、初回の方は未記入で大丈夫です

名前 *

名前（フリガナ） *

住所１ *一関市川崎町一関市藤沢町一関市千厩町一関市室根町一関市東山町一関市弥栄その他

住所２

例1：薄衣字久伝38-1、例2（住所１がその他の場合）：盛岡市本町通１丁目1-1-1111号

生年月日・年齢 *

例：2007年4月9日・19歳

電話番号 *

「例：090-1234-5678」

メールアドレス *

例：abc@gmail.com / abc@docomo.ne.jp など

症状・体温・検査希望など *

いつから、どんな症状がありますか？熱はどのくらいですか？検査の希望はありますか？

送信