発熱外来問診

発熱外来をご予約いただいた方は、来院前に以下の問診へのご協力をお願いいたします。
※このページは発熱外来予約済みの方専用です。
※予約がお済みでない方は先に発熱外来予約をお願いいたします。

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車種・ナンバー

当院の受診は初めてですか？ *はい（初回）いいえ

診察券番号

わからない方、初回の方は未記入で大丈夫です

診察券番号 車種・ナンバー 体温

名前 *

名前（フリガナ） *

住所１ *一関市弥栄一関市東山町一関市千厩町一関市室根町一関市藤沢町一関市川崎町その他

住所２

例1：薄衣字久伝38-1、例2（住所１がその他の場合）：盛岡市本町通１丁目1-1-1111号

生年月日・年齢 *

例：2007年4月9日・19歳

電話番号 *

「例：090-1234-5678」

メールアドレス *

例：abc@gmail.com / abc@docomo.ne.jp など

症状はいつからですか？ *-- 選択 --4日以上前2-3日前昨日本日

体温 *37℃未満37.0℃〜37.4℃37.5℃〜38.0℃38.0℃〜38.4℃38.5℃以上

症状（複数チェック可能です） *

• 鼻水・鼻閉
• 咽頭痛
• 咳・痰
• 呼吸苦
• 腹部症状（嘔気・嘔吐・下痢・腹痛）
• 頭痛
• 発疹
• 頻尿
• その他

検査希望（複数チェック可能です） *

• インフルエンザ・コロナウイルス
• 血液検査
• 胸部レントゲン写真
• わからない（医師の判断にまかせる）
• その他

流行状況 *

• 職場で流行あり
• 学校で流行あり
• 家族内で流行あり
• 流行なし

その他

現在最も困っている症状など（自由記載）

ご入力いただいた個人情報は、診療予約・受付業務・診療のために利用いたします。法令に基づく場合を除き、 第三者へ提供することはありません。 *

• 個人情報保護方針に同意します

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